Datum *

Vor- und Nachname *

Geburtsdatum und Ort *

Herkunft/Staatsangehörigkeit *

Geschlecht * weiblichmännlich

Religion *

praktizierend * janein

Schule/Berufsausbildung *

ggf. Klasse / Firmenname

Wo lebt der junge Mensch bzw. bei wem lebte der junge Mensch zuletzt (Adresse)? *

Inhaber der Personensorge * ElternMutterVaterVormund/PflegerVolljährige/r

Vorausgegangene Hilfe(n), soweit bekannt *

Besondere Auffälligkeiten/Symptome des jungen Menschen (Drogenkonsum, Delinquenz, FAS, Ängstlichkeiten etc.).) *

Anlass der Aufnahmeanfrage *

Wünsche des jungen Menschen *

Jugendamt der Stadt/des Kreises *

Anschrift *

Telefon *

Name der fallzuständigen Fachkraft *