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Aufnahmeanfrage

Jugendhilfe JuLA

Wienbachstraße 21
46286 Dorsten

Telefon: +49 2369 7419-369
Telefax: +49 2369 7419-368
jula@dorstener-arbeit.de
beenen@dorstener-arbeit.de

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Aufnahmeanfrage

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Kind, Jugendliche/r, junge/r Volljährige/r

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Geburtsdatum und Ort *

Herkunft/Staatsangehörigkeit *

Geschlecht *

Religion *

praktizierend *

Schule/Berufsausbildung *

ggf. Klasse / Firmenname

Wo lebt der junge Mensch bzw. bei wem lebte der junge Mensch zuletzt (Adresse)? *

Inhaber der Personensorge *

Vorausgegangene Hilfe(n), soweit bekannt *

Besondere Auffälligkeiten/Symptome des jungen Menschen (Drogenkonsum, Delinquenz, FAS, Ängstlichkeiten etc.).) *

Anlass der Aufnahmeanfrage *

Wünsche des jungen Menschen *

Kontaktdaten:

Jugendamt der Stadt/des Kreises *

Anschrift *

Telefon *

Name der fallzuständigen Fachkraft *

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